Договор телемедицинской консультации: образец 2026

Медицинские услуги 4 полей для заполнения

⬇ Скачать шаблон (.doc) — бесплатно Заполнить документ в Арбитум

ДОГОВОР на оказание платной медицинской услуги с применением телемедицинских технологий г. ____________________ «__» ____________ 20__ г. [Исполнитель], ОГРН ____________, ИНН ____________, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице ____________________, действующего на основании Устава (медицинская организация/ИП, осуществляющий медицинскую деятельность), и [Потребитель (Заказчик)], паспорт серия ____ № ______, выдан ____________________, зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель (Заказчик)» (пациент), совместно — «Стороны», заключили настоящий договор (далее — Договор) о нижеследующем: Договор составлен в соответствии со ст. 36.2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ, Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (утв. Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н), Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736 и Законом РФ «О защите прав потребителей». 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю платную медицинскую услугу — консультацию врача (специальность: ____________________) с применением телемедицинских технологий (дистанционно), а Потребитель (Заказчик) — оплатить её. 1.2. Способ дистанционного взаимодействия: ____________________ (с применением единой системы идентификации и аутентификации — ЕСИА). 1.3. Сведения о лицензии Исполнителя: № ____________, выдана ____________________ «__» ____ 20__ г., срок действия ____________. 2. ОСОБЕННОСТИ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ 2.1. Идентификация и аутентификация Сторон (врача и пациента) осуществляются с использованием ЕСИА; сведения о консультации вносятся в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). 2.2. При оказании услуги в целях профилактики, сбора жалоб и анамнеза, оценки эффективности ранее назначенного лечения дистанционно — без очного приёма — лечащим врачом диагноз не устанавливается и лечение не назначается; по результатам Потребителю даётся заключение о необходимости очного приёма (осмотра). 2.3. Назначение лечения и его коррекция осуществляются только после очного приёма (осмотра) и установления диагноза; дистанционная коррекция ранее назначенного лечения допускается при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приёме. 2.4. Услуга оказывается при наличии информированного добровольного согласия Потребителя (законного представителя) и согласия на обработку персональных данных. 3. ЦЕНА И ОПЛАТА 3.1. Стоимость консультации составляет ____________ рублей; оплата производится Потребителем (Заказчиком) в полном объёме до начала оказания услуги; выдаётся документ об оплате. 3.2. Потребитель вправе отказаться от исполнения Договора при условии оплаты фактически понесённых Исполнителем расходов (ст. 782 ГК РФ). 4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 4.1. Стороны несут ответственность по законодательству РФ; Исполнитель соблюдает врачебную тайну и требования к защите персональных данных. Телемедицинская консультация не является заменой экстренной и неотложной помощи: при угрозе жизни Потребителю необходимо обратиться за очной (скорой) помощью. 4.2. Договор вступает в силу с момента подписания (акцепта), составлен в двух экземплярах либо заключается в электронной форме. 5. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН Исполнитель: [Исполнитель] ОГРН ____________, ИНН ____________, КПП ____________, адрес: ____________________, р/с ____________ в ____________, к/с ____________, БИК ____________, тел.: ____________, e-mail: ____________. Подпись: ______________ /______________/ М.П. Потребитель (Заказчик): [Потребитель (Заказчик)] дата и место рождения: ____________________, паспорт: серия ____ № ______, выдан ____________________ «__» ______ ____ г., код подразделения ______, СНИЛС ____________, ИНН ____________, адрес регистрации: ____________________, тел.: ____________, e-mail: ____________. Подпись: ______________ /______________/