Информированное добровольное согласие пациента: образец 2026
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 20 ФЗ-323; Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н): сведения о вмешательстве, рисках и последствиях.
АСистема «Арбитум» · юридическая аналитика под контролем арбитражного юриста · форма актуальна на 23 июля 2026
Медицинские услуги
2 полей для заполнения
Полный текст шаблона
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство
г. ____________________ «__» ____________ 20__ г.
Я, ____________________,
дата и место рождения: ____________________, паспорт: серия ____ № ______, выдан ____________________ «__» ______ ____ г., код подразделения ______, СНИЛС ____________, ИНН ____________, адрес регистрации: ____________________, тел.: ____________, e-mail: ____________.
даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в [медицинскую организацию], ОГРН ____________, ИНН ____________, именуемое в дальнейшем «медицинскую организацию», в лице ____________________, действующего на основании Устава.
1. Виды медицинского вмешательства, на которые даётся согласие: [виды медицинского вмешательства].
2. Медицинский работник, предоставивший информацию: ____________________.
3. Мне в доступной форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные виды медицинского вмешательства, его последствия и ожидаемые результаты, а также право отказаться от вмешательства.
4. Я проинформирован(а) о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; мне разъяснены последствия несоблюдения рекомендаций и режима лечения.
5. Я имел(а) возможность задать вопросы и получил(а) на них ответы. Согласие дано свободно, осознанно и добровольно; действует на весь период оказания помощи в рамках указанного вмешательства и может быть отозвано.
Дата: «__» ____ 20__ г. Подпись пациента (представителя): ______________ /______________/
Медицинский работник: ______________ /______________/
Типовая форма для стандартной ситуации. Перед подписанием адаптируйте под вашу сделку; проверить готовый документ можно в анализаторе Арбитума.
Заполните без ошибок
Конструктор подставит реквизиты по ИНН, суммы прописью и нужные приложения, а затем отправит договор на подписание электронной подписью — контрагенту достаточно кода из письма.
Заполнить в конструкторе →Частые вопросы
Этот шаблон имеет юридическую силу?
Да: подписанный сторонами договор по типовой форме — полноценная сделка. Шаблон содержит все существенные условия для данного вида договора; поля с прочерками заполните своими данными и удалите неприменимые варианты.
Чем заполнение онлайн лучше скачивания?
Конструктор Арбитума подставит реквизиты сторон из ЕГРЮЛ по ИНН, суммы прописью, согласует падежи, соберёт нужные приложения (акты, графики) и сразу отправит документ на подписание ПЭП — без ручной вычитки прочерков.
Форма точно актуальна?
Шаблоны поддерживаются практикующим юристом в соответствии с действующей редакцией ГК РФ и профильных законов; дата актуальности указана над текстом.
Шаблоны рядом