Отказ от медицинского вмешательства: образец 2026
Отказ от медицинского вмешательства (ч. 3 ст. 20 ФЗ-323): оформляется при разъяснении возможных последствий отказа.
АСистема «Арбитум» · юридическая аналитика под контролем арбитражного юриста · форма актуальна на 23 июля 2026
Медицинские услуги
2 полей для заполнения
Полный текст шаблона
ОТКАЗ
от медицинского вмешательства
г. ____________________ «__» ____________ 20__ г.
Я, ____________________,
дата и место рождения: ____________________, паспорт: серия ____ № ______, выдан ____________________ «__» ______ ____ г., код подразделения ______, СНИЛС ____________, ИНН ____________, адрес регистрации: ____________________, тел.: ____________, e-mail: ____________.
отказываюсь от медицинского вмешательства в [медицинской организации], ОГРН ____________, ИНН ____________, именуемое в дальнейшем «медицинской организации», в лице ____________________, действующего на основании Устава.
1. Виды медицинского вмешательства, от которых заявлен отказ: [виды медицинского вмешательства].
2. Медицинский работник, разъяснивший последствия: ____________________.
3. Мне в доступной форме разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Последствия отказа мне понятны.
4. Отказ заявлен свободно и добровольно. Я предупреждён(а), что вправе впоследствии обратиться за медицинской помощью.
Дата: «__» ____ 20__ г. Подпись пациента (представителя): ______________ /______________/
Медицинский работник: ______________ /______________/
Типовая форма для стандартной ситуации. Перед подписанием адаптируйте под вашу сделку; проверить готовый документ можно в анализаторе Арбитума.
Заполните без ошибок
Конструктор подставит реквизиты по ИНН, суммы прописью и нужные приложения, а затем отправит договор на подписание электронной подписью — контрагенту достаточно кода из письма.
Заполнить в конструкторе →Частые вопросы
Этот шаблон имеет юридическую силу?
Да: подписанный сторонами договор по типовой форме — полноценная сделка. Шаблон содержит все существенные условия для данного вида договора; поля с прочерками заполните своими данными и удалите неприменимые варианты.
Чем заполнение онлайн лучше скачивания?
Конструктор Арбитума подставит реквизиты сторон из ЕГРЮЛ по ИНН, суммы прописью, согласует падежи, соберёт нужные приложения (акты, графики) и сразу отправит документ на подписание ПЭП — без ручной вычитки прочерков.
Форма точно актуальна?
Шаблоны поддерживаются практикующим юристом в соответствии с действующей редакцией ГК РФ и профильных законов; дата актуальности указана над текстом.
Шаблоны рядом