Отказ от медицинского вмешательства: образец 2026

Медицинские услуги 2 полей для заполнения

⬇ Скачать шаблон (.doc) — бесплатно Заполнить документ в Арбитум

ОТКАЗ от медицинского вмешательства г. ____________________ «__» ____________ 20__ г. Я, ____________________, дата и место рождения: ____________________, паспорт: серия ____ № ______, выдан ____________________ «__» ______ ____ г., код подразделения ______, СНИЛС ____________, ИНН ____________, адрес регистрации: ____________________, тел.: ____________, e-mail: ____________. отказываюсь от медицинского вмешательства в [медицинской организации], ОГРН ____________, ИНН ____________, именуемое в дальнейшем «медицинской организации», в лице ____________________, действующего на основании Устава. 1. Виды медицинского вмешательства, от которых заявлен отказ: [виды медицинского вмешательства]. 2. Медицинский работник, разъяснивший последствия: ____________________. 3. Мне в доступной форме разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Последствия отказа мне понятны. 4. Отказ заявлен свободно и добровольно. Я предупреждён(а), что вправе впоследствии обратиться за медицинской помощью. Дата: «__» ____ 20__ г. Подпись пациента (представителя): ______________ /______________/ Медицинский работник: ______________ /______________/