Согласие на телемедицинскую консультацию: образец 2026
Согласие на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (ст. 36.2 ФЗ-323; Приказ Минздрава России № 965н): дистанционный формат, идентификация, ограничения.
АСистема «Арбитум» · юридическая аналитика под контролем арбитражного юриста · форма актуальна на 23 июля 2026
Медицинские услуги
2 полей для заполнения
Полный текст шаблона
СОГЛАСИЕ
на телемедицинскую консультацию
г. ____________________ «__» ____________ 20__ г.
Я, ____________________,
дата и место рождения: ____________________, паспорт: серия ____ № ______, выдан ____________________ «__» ______ ____ г., код подразделения ______, СНИЛС ____________, ИНН ____________, адрес регистрации: ____________________, тел.: ____________, e-mail: ____________.
даю согласие на оказание мне медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в [медицинской организации], ОГРН ____________, ИНН ____________, именуемое в дальнейшем «медицинской организации», в лице ____________________, действующего на основании Устава.
1. Консультация проводится дистанционно врачом по специальности «____________________»; способ связи: ____________________.
2. Я уведомлён(а), что идентификация и аутентификация участников осуществляются с использованием ЕСИА, а сведения о консультации вносятся в ЕГИСЗ.
3. Я понимаю, что при дистанционной консультации без очного приёма диагноз не устанавливается и лечение не назначается; по результатам может быть рекомендован очный приём. Назначение и коррекция лечения возможны после очного осмотра и установления диагноза.
4. Я уведомлён(а), что телемедицинская консультация не является заменой экстренной и неотложной помощи; даю согласие на обработку персональных данных и сведений о состоянии здоровья для целей консультации.
Дата: «__» ____ 20__ г. Подпись пациента (представителя): ______________ /______________/
Типовая форма для стандартной ситуации. Перед подписанием адаптируйте под вашу сделку; проверить готовый документ можно в анализаторе Арбитума.
Заполните без ошибок
Конструктор подставит реквизиты по ИНН, суммы прописью и нужные приложения, а затем отправит договор на подписание электронной подписью — контрагенту достаточно кода из письма.
Заполнить в конструкторе →Частые вопросы
Этот шаблон имеет юридическую силу?
Да: подписанный сторонами договор по типовой форме — полноценная сделка. Шаблон содержит все существенные условия для данного вида договора; поля с прочерками заполните своими данными и удалите неприменимые варианты.
Чем заполнение онлайн лучше скачивания?
Конструктор Арбитума подставит реквизиты сторон из ЕГРЮЛ по ИНН, суммы прописью, согласует падежи, соберёт нужные приложения (акты, графики) и сразу отправит документ на подписание ПЭП — без ручной вычитки прочерков.
Форма точно актуальна?
Шаблоны поддерживаются практикующим юристом в соответствии с действующей редакцией ГК РФ и профильных законов; дата актуальности указана над текстом.
Шаблоны рядом